Gesetzliche Krankenversicherung: Erst wegen multifokalen Linsen fragen, dann operieren lassen!

Nimmt ein gesetzlich Versicherter medizinische Leistungen in Anspruch, sollte er oder sie sich vorher mit seiner Krankenversicherung in Verbindung setzen.

Das Sozialgericht Düsseldorf entschied nämlich aktuell, daß ein gesetzlich Versicherter keinen Anspruch auf Kostenerstattung für die ihm operativ eingesetzten sog. multifokalen Linsen hat, da die gesetzlichen Krankenkassen nur die Versorgung mit monofokalen Linsen anbieten. Er kann auch nicht die Erstat­tung in Höhe der Kosten, die für das Einsetzen monofokaler Linsen entstanden wä­ren, verlangen. Dies hat das Sozialgerichts Düsseldorf hinsichtlich einer gesetzlich versicherten 59 Jahre alten Klägerin aus Mönchenglad­bach entschieden.

Die Klägerin hatte sich im Rahmen einer sog. Katarakt-Operation anstelle der medizi­nisch indizierten Versorgung mit monofokalen Intraokularlinsen in beide Augen multi­fokale Intraokularlinsen implantieren lassen. Für diese ärztliche Selbstzahlerleistung bezahlte sie insgesamt rund 4350 Euro. Die beklagte Krankenversicherung lehnte die im Nachhinein beantragte Kostenübernahme ab.

Das Sozialgericht Düsseldorf wies die Klage ab, da die Beklagte die Leistung zu Recht abgelehnt habe und es sich auch nicht um eine unauff­schiebbare Leistung handele. Ein Kostenerstattungsanspruch bestehe nur, wenn die Krankenkasse einen Anspruch zu Unrecht abgelehnt habe und der Versicherte vor der Inanspruchnahme der Leistung Kontakt mit der Krankenkasse aufgenommen ha­be. Es müsse also ein Zusammenhang zwischen der Ablehnung und dem einge­schlagenen Beschaffungsweg bestehen, d. h. der Versicherte müsse vor jeder The­rapieentscheidung in zumutbarem Umfang um die Gewährung der Behandlung als Sachleistung bemüht sein.

Auch soweit die Klägerin lediglich Kostenerstattung in der Höhe begehrt, in welcher der Beklagten Kosten für den Einsatz monofokaler Linsen entstanden wären, beste­he kein Anspruch. Der Kläger habe grundsätzlich nur einen Sachleistungsanspruch. Denn das Leistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung könne seine Auf­gabe nur erfüllen, wenn die Personen und Einrichtungen, deren Hilfe sich die Kran­kenkasse bei der Erbringung von Leistungen bediene, von den Versicherten auch ge­nügend in Anspruch genommen werden.

Sozialgericht Düsseldorf, Urteil vom 19. Mai 2009 – S 9 KR 159/07 – rechtskräftig